Formulir Pendaftaran

Nama Lengkap

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Domisili

Nomor Handphone

Profesi

Asal Institusi

Alamat Institusi

Pas Photo, max. file 2MB (jpg, jpeg, png, heic)

Iuran keanggotaan

Per tahun Rp. 100.000.- + biaya kartu anggota 50.000 (150.000) 3 (tiga) Tahun Rp. 250.000,- + biaya kartu anggota 50.000 (300.000)

Bukti Bayar, max. file 2MB (jpg, jpeg, png, heic, pdf)

KTP/ID lain, max. file 2MB (jpg, jpeg, png, heic)

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Anggota APPJI dengan segala hak dan kewajiban yang sudah ditentukan.

Rekening APPJJI:

Nama Bank	:	BRI KCP Universitas Terbuka
No Rek.	:	1173 01 000360 56 9
Nama Akun	:	Asosiasi Profesi Pendidikan Jarak Jauh